عوامل خطر و پیشگویی‌کننده های رخداد زایمان زودرس در زنان تهدید شده به زایمان زودرس و اعتبار سنجی برخی روش های پیشنهادی جهت پیش گویی احتمال رخداد آن

Abstract

عوامل خطر و پیشگویی‌کننده های رخداد زایمان زودرس در زنان تهدید شده به زایمان زودرس و اعتبار سنجی برخی روش های پیشنهادی جهت پیش گویی احتمال رخداد آنمقدمه: شیوع زایمان زودرس در طی سالیان اخیر کاهش چشم گیری نداشته است. زایمان زودرس رخداد طبی پیچیده و چند مسیری است، پیش گویی زایمان زودرس همچنان یک معضل طبی است. نوموگرام ها به دلیل استفاده همزمان از چند متغیر بالینی و در دسترس، از قدرت پیش گویی خوبی برخوردار هستند، هیچ نوموگرامی در ایران جهت پیش گویی رخداد زایمان زودرس طراحی و اعتبار سنجی نشده است.هدف: تعیین عوامل خطر و پیشگویی‌کننده های رخداد زایمان زودرس در زنان تهدید شده به زایمان زودرس و اعتبار سنجی برخی روش های پیشنهادی جهت پیش گویی احتمال رخداد آن. روش پژوهش: پژوهش حاضر یک مطالعه کوهورت آینده نگر مبتنی بر بیمارستان می باشد که در مراکز آموزشی-درمانی الزهرا و طالقانی شهر تبریز انجام گرفت. از تمام زنان مشارکت کننده در مطالعه رضایت آگاهانه کتبی اخذ شد. در طی 14 ماه بیمارگیری اولیه و مجموعا 17 ماه بیمارگیری و پیگیری نمونه های وارد شده در کوهورت، 409 زن باردار وارد تجزیه و تحلیل شدند. عوامل خطر و پیش گویی کننده های زایمان زودرس طی 48 ساعت، زیر 34 هفته و زیر 37 هفته تعیین شد. نوموگرام Alluoche در پیش گویی زایمان زودرس طی 48 ساعت، زیر 34 هفته و زیر 37 هفته اعتبار سنجی شد. از مدل رگرسیون لجستیک تک متغیره و رگرسیون لجستیک چند متغیره به ترتیب جهت تعیین عوامل خطر و پیشگویی کننده-های زایمان زودرس استفاده شد. همچنین از نرم افزار STATA برای تعیین حساسسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی، نسبت درست نمایی مثبت و منفی استفاده شد. جهت اعتبار سنجی نوموگرام Alluoche از نرم‌افزار R استفاده شد.یافته ها: پیشگوییکننده های زایمان زودرس طی 48 ساعت شامل: پاره بودن کیسه آب جنین (71/4 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 3/2 تا 4/9)، داشتن انقباض رحمی در توکومتری (69/6 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 1/2 تا 7/20) و وقوع دیلاتاسیون در سرویکس در هنگام بستری (41/3 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 4/1 تا 0/8)، سن بارداری 32-28 هفته (35/0 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 1/0 تا 9/0)، سکونت در روستا (04/2 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 1/1 تا 9/3) بود که این عوامل تبیین کننده 5/30% از واریانس مشاهده شده بودند. پیشگویی کننده های زایمان زودرس زیر 34 هفته شامل: پاره بودن کیسه آب جنین (85/15 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 7/7 تا 6/32)، بارداری چندقلویی (56/5 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 3/2 تا 3/13)، وقوع دیلاتاسیون در سرویکس در هنگام بستری (53/3 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 8/1 تا 8/6)، داشتن شمارش گلبول های سفید 16 هزار و بالاتر در هنگام بستری (33/5 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 9/1 تا 6/14) و سن بارداری کمتر از 28 هفته (24/3 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 4/1 تا 6/7) بود که این عوامل تبیین کننده 6/45% از واریانس مشاهده شده بودند. پیشگویی کننده های زایمان زودرس زیر 37 هفته شامل: پاره بودن کیسه آب جنین (99/7 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 8/3 تا 7/16)، وقوع دیلاتاسیون در سرویکس در هنگام بستری (38/3 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 1/2 تا 4/5)، بارداری با استفاده از روش های کمک باروری (72/2 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 5/1 تا 8/4)، بارداری پنجم ام و بالاتر (89/4 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 5/1 تا 0/16)، داشتن خونریزی واژینال یا لک بینی در هنگام بستری (77/1 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 0/1 تا 1/3)، و تجربه خشونت عاطفی در دوران بارداری (73/1 نسبت شانس تعدیل شده با فاصله اطمینان 95%: 1/1 تا 7/2) بود که این عوامل تبیین کننده 7/29% از واریانس مشاهده شده بودند. در بین تست های تشخیصی؛ طول سرویکس نامتناسب با سن بارداری، بالاترین حساسیت (3/83%) و کوچکترین نسبت درست نمایی منفی (23/0) را در پیش گویی زایمان طی 48 ساعت نشان داد. بالاترین ویژگی (0/98%)، ارزش اخباری مثبت (4/77%) و بزرگترین نسبت درست نمایی مثبت (35/19) در تست نمره بی شاپ هفت و بالاتر دیده شد. بالاترین ارزش اخباری منفی (4/96%) در تست نمره قیفی شدن سرویکس دیده شد.در بین تست های تشخیصی؛ طول سرویکس نامتناسب با سن بارداری، بالاترین حساسیت (9/67%)، بالاترین ارزش اخباری منفی (4/86%) و کوچکترین نسبت درست نمایی منفی (40/0) را در پیش گویی زایمان زیر 34 هفته نشان داد. بالاترین ویژگی (0/99%)، ارزش اخباری مثبت (9/92%) و بزرگترین نسبت درست نمایی مثبت (10/24) در تست نمره بی شاپ هفت و بالاتر دیده شد. در بین تست های تشخیصی؛ طول سرویکس نامتناسب با سن بارداری، بالاترین حساسیت (5/55%)، بالاترین ارزش اخباری منفی (1/68%) و کوچکترین نسبت درست نمایی منفی (49/0) را در پیش گویی زایمان زیر 37 هفته نشان داد. بالاترین ویژگی (5/99%)، ارزش اخباری مثبت (8/96%) و بزرگترین نسبت درست نمایی مثبت (60/26) در تست نمره بی شاپ هفت و بالاتر دیده شد. نتایج حاصل از بررسی پیش گویی کننده های زایمان طی 48 ساعت، زیر 34 و زیر 37 هفته در نوموگرامAllouche نشان داد؛ با کاهش طول سرویکس به میلی‌متر در سونوگرافی واژینال، پارگی کیسه آب، خونریزی واژینال و وجود انقباضات رحمی احتمال رخداد زایمان طی 48 ساعت، زیر 34 و زیر 37 هفته افزایش می‌یابد. نتایج اعتبارسنجی نوموگرام در پیش گویی زایمان زودرس نشان داد: نوموگرام Allouche با عدد ناحیه زیر منحنی های عملکردی و فاصله اطمینان 95% برای زایمان طی 48 ساعت [97/0-80/0] 89/0 و برای زایمان زیر 34 هفته [95/0-83/0] 89/0 و برای زایمان زیر 37 هفته [92/0-83/0] 87/0 از قابلیت خوبی در پیش گویی زایمان زودرس برخورداراست. نتیجه گیری: نوموگرام Allouche در جمعیت زنان ایرانی نیز یک ابزار معتبر در پیش گویی زایمان زودرس است. این نوموگرام در تمامی مراکز مجهز به تکنیک سونوگرافی واژینال، جهت تعیین طول سرویکس، به راحتی قابل استفاده بوده و به پزشکان و بیماران در تصمیم گیری بالینی کمک خواهد کرد. برخی پیش بینی کننده های زایمان زودرس قابل کنترل هستند، مانند: بارداری چندقلویی، بارداری با استفاده از روش های کمک باروری، بارداری پنج ام و بالاتر و تجربه خشونت عاطفی در دوران بارداری. بارداری چندقلویی عامل خطر مهمی برای زایمان زودرس است، بخشی از بارداری های چندقلوی ناشی از مداخلات و القا تخمک-گذاری می باشد، گاهی مداخلات جهت القا تخمک گذاری غیر ضروری بوده و مبتنی بر پروتکل های درمان ناباروری نیستند. بنابراین اگر تمام اقدامات درمان ناباروری مبتنی بر شواهد علمی و براساس پروتکل های درمان ناباروری باشند، با کاهش بخشی از بارداری-های چندقلویی، از رخدادن بخشی از زایمان های زودرس پیشگیری خواهد شد. همچنین با ترویج فرزندآوری به هنگام، از به تاخیر انداختن بارداری و در نتیجه نیاز به روش های کمک باروری (القا تخمک گذاری و در نتیجه، بارداری چندقلویی) پیشگیری خواهد شد. با اجرای مبتنی بر شواهد علمی برنامه تنظیم خانواده از افزایش تعداد بارداری به پنج بارداری و بیشتر پیشگیری خواهد شد. همچنین با آموزش در سطح جامعه و خانواده ها جهت کاهش رفتارهای خشونت آمیز علیه زنان باردار از تعدادی از زایمان های زودرس جلوگیری خواهد شد.