« بررسی میزان و علل کسورات پرونده های بستری تحت پوشش بیمه سلامت ایران در شش ماهه دوم سال 93 در بیمارستان طالقانی تبریز »
Abstract
چکیده
مقدمه: امروزه مراكز بهداشتي ودرماني بالاخص بيمارستان ها بخش عمده اي از منابع تخصيص يافته به فصل بهداشت و درمان را به خود اختصاص داده اند. بنابراین كنترل اين منابع به منظور استفاده صحيح و كارآمد و جلوگيري از هدر رفتن آنها از وظايف مهم مديريت به شمارمي رود. سالیانه مبالغ زیادی از هزینه‌های پرداختی بیمارستانها توسط بیمه‌های درمانی تحت عنوان کسورات بازپرداخت نمی‌شود که خسارات مالی جبران ناپذیری را به بیمارستانها وارد می‌نماید. لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان کسورات مربوط به بیمه سلامت ایران در شش ماه دوم سال 93 در بیمارستان طالقانی صورت گرفته است .
روش کار: این تحقیق از نوع توصیفی مقطعی است. جامعه آماری پژوهش را کلیه پرونده های بیماران بستری در بیمارستان طالقانی در شش ماهه دوم سال 93 تشکیل می دادند. از میان این پرونده ها کلیه پرونده های کسور خورده بعنوان نمونه انتخاب شدند. گردآوری داده ها با استفاده از یک چک لیست محقق ساخته انجام گرفت. اطلاعات چک لیست از طریق بررسی پرونده ها و پرسش از پرسنل جمع آوری گردید.
یافته ها: یافته ها نشان دادند که بیشترین کسورات مربوط به ویزیت پزشک معالج (61116000 ریال) ، آزمایشگاه (46881797 ریال) و حق العمل جراحی (26114487 ریال) بوده است. بیشترین میزان کسورات در ماه مهر (70613244 ریال) و کمترین میزان کسورات در ماه بهمن (6838945ریال) می باشد همچنین از میان عوامل کسورات بیمه ای بیشترین علت مربوط به اضافه درخواستی می باشد.
بحث و نتیجه گیری: بيشترين علل کسورات پرونده های بستری مربوط به ویزیت پزشکان معالج بود که این نوع کسورات با اشتباهات سازماني ارتباط مستقيم داشت و از اشتباهات کارکنان بيمارستان نشات مي گرفت. در اين زمينه آموزش پزشکان، پرستاران و همه کساني که به نوعي در تهیه صورتحساب بيماران تاثير گذارند، ضروري به نظر مي رسد. از طرف ديگر علت اصلي و کلي در پرونده هاي بستري اضافه درخواستي بوده است که در حقیقت موجب از دست رفتن منابع نمی شود. با این وجود نیاز به مذاکره و روشن نمودن مبالغ مورد تعهد سازمانهای بیمه می باشد.