ارزیابی میزان خطاهای دارویی در بخش ICU بیمارستان شهید مدنی در طی 6 ماه
چکیده
مقدمه : خطاهای دارویی بعنوان شکست هایی در طی پروسه درمان تعریف می شوند که یا سبب آسیب به بیمار شوند و یا توانایی آسیب به بیمار را دارند . خطاهای دارویی از مشکلاتی بیمارانی هستند که در بیمارستان بستری هستند و همزمان بیماری های زمینه ای دارند و یا از تعداد زیادی دارو استفاده می کنند .
هدف : بررسی انواع خطاهای دارویی و فراوانی انها و تعیین نقش کلیدی داروساز بالینی در سیستم درمانی
روش کار : اين مطالعه آينده نگر و مداخله ای در طي يک دوره 6 ماهه از مهر تا اسفند 96 در مرکز قلب شهيد مدنی انجام شد. در طی دوره مطالعه، پرونده های بیمار، داده های آزمایشگاهی و دستورات پزشکان توسط یک داروساز بالینی در ساعات صبح مورد بررسی قرار گرفت. تمام خطاهای نسخه ای که توسط داروساز بالینی شناسایی شده است و اینکه آیا توسط پزشک پذیرفته شده ، مستند شده است.
نتایج: در طول دوره مطالعه ۳۱۱ مؤلفه در ۱۵۲ بيمار مشاهده شد. تقریبا حداقل یک خطای دارویی در ۸۰٪ بیماران پیدا شده است. میزان شیوع خطای داروی به ازای هر بیمار ۲.۰۴ است. بیشترین نوع خطاها از نوع «forgot to order» می باشد (۷۵ مورد، ۲۴.۱٪). فراوانی دو خطای دیگر ، "wrong frequency" و "adding a drug "، به ترتیب ۵۶ (۱۸٪) و ۴۹ MEs (۱۵.۸٪) می باشد.
نتیجه گیری : اهمیت حضور داروسازان بالینی در بخش های مختلف بیمارستان و ارائه اطلاعات آموزشی جهت جلوگیری از وقوع خطاهای دارویی نتیجه گیری شده است. کاهش اشتباهات دارویی سبب اطمینان از سلامت بیماران بستری، جلوگیری از شکست درمان و کاهش هزینه بیماران و بیمارستان خواهد شد.