تحلیل Bow-tie برای خطاهای دارویی مرتبط با پرستاران بیمارستان های علوم پزشکی تبریز
چکیده
چکیده فارسی
مقدمه: بروز خطاهای دارویی یکی از تهدیدات اصلی در سلامت و ایمنی بیمار در حرفه پرستاری محسوب می شود و پیشگیری از بروز خطاهای دارویی می‌تواند تأثیرات زیادی بر کاهش هزینه و افزایش کیفیت خدمات داشته باشد.
هدف: این مطالعه باهدف تحلیل Bow-tie برای خطاهای دارویی مرتبط با پرستاران بیمارستان های علوم پزشکی تبریز در سال 1398 انجام شده است .
روش بررسی: این پژوهش در سال 1398 به صورت توصیفی- مقطعی انجام گرفت .جامعه پژوهشی لیست خطاهای دارویی گزارش شده از پرستاران در بازه زمانی سال 1397 و نیمه اول سال 1398بیمارستان های علوم پزشکی تبریز می باشد نمونه گیری به روش تمام شماری انجام شد و تجزیه و تحلیل بر روی تمامی نمونه (446) انجام شد . داده های جمع- آوری شده در فایل اکسل وارد شدند و سپس بیشترین نوع خطاهای دارویی مشخص شدند و در نرم افزار Bow-tie مورد ارزیابی قرار گرفتند .
یافته‌ها: بیشترین نوع خطاهای دارویی دوز اشتباه (184)، حذف دارو (100) و داروی اشتباه (70) می باشد و بیشترین عوامل موثر در بروز خطاهای دارویی چک نادرست دستورات (326) ، عدم ثبت کامل گزارش پزشکی و فراموشی دارو /دوز دارو می باشد و بیشترین پیامد حاصل از خطاهای دارویی تاخیر در درمان (383) و درمان اشتباه (40) می باشد و بهترین راهکار ارائه شده برای کاهش خطاهای دارویی چک دوباره دستورات ، دقت و توجه بیشتر در انجام وظایف می باشد .
نتیجه گیری : بیشترین نوع خطاهای دارویی دوز اشتباه ، حذف دارو و داروی اشتباه می باشد و باتوجه به ظهور فناوری های نوین در حیطه سلامت ، می توان برای کاهش خطاهای دارویی از فناوری های موجود از جمله اپلیکیشن موبایل محاسبات دوز دارویی برای جلوگیری از دوز اشتباه ، استفاده از تلفن های مجهز به NFC و تگ هایRFID برای شناسایی دارو، استفاده از بارکدخوان برای شناسایی دارو و استفاده از برنامه های هوشمند برای یادآوری مصرف دارو استفاده کرد .