ارزیابی میزان خطاهای دارویی در بخش CCU بیمارستان شهید مدنی تبریز

Abstract

مقدمه مطالعات نشان داده است که خطاهای دارویی و واکنش¬های متعاقب آن از عوامل مهم و اصلی رویدادهای زیان آور در بیمارستان¬ها هستند که می توانند به عنوان شكست در پروسه¬ی درمانی تعریف شوند و منجر به آسیب بیمار شوند یا دارای پتانسیل آسیب به بیمار باشند. لذا شناسایی و پیشگیری از این خطاها از اهمیت شایانی برخوردار است.هدف ارزیابی میزان خطاهای دارویی در بخش CCU2 بیمارستان شهید مدنی تبریزروش کار این مطالعه طی بازه زمانی اول فروردین 95 تا اول مهر 95 به صورت آینده نگر با مطالعه پرونده و کاردکس 187 بیمار بستری شده در بخش CCU2 بیمارستان شهید مدنی صورت گرفت.خطاها در سطوح پرستاری و پزشکی بررسی شد. جهت بررسی خطاها رژیم درمانی بیماران مورد ارزیابی گرفت و با آخرین گایدلاین¬ها و رفرانس¬های فارماکوتراپی مقایسه گردید و موارد ناسازگار به عنوان خطای دارویی ثبت گردید.نتایج 223 مورد خطای دارویی طی باز¬ه زمانی مربوطه مشاهده شد. از آن میان 145 (1/65%) مورد مربوط به اشتباهات دوز دارویی، 50 (4/22%) مورد مربوط به مشکل در انتخاب دارو، 10 (3/4%) مورد مربوط به مشکلات حین بازنویسی نسخه پزشک، 9 (1/4%) مورد مربوط به مشکلات حین مصرف دارو، و نهایتا 9 (1/4%) مورد مربوط به تداخلات دارویی بوده است.204 (7/91%) مورد از خطاها توسط پزشکان و 19 (3/8%) مورد از خطاها توسط پرستاران صورت گرفته بود. متوسط خطا برای هر بیمار 2/1 خطا بود.نتیجه¬گیری خطاهای دارویی در همه مراحل تهیه وتجویز داروها می تواند رخ دهد.این امر نگرانی مهمی در مورد بیماران بستری می¬باشد. مراقبت¬های سختگیرانه، برنامه¬های آموزشی وحضور داروساز بالینی، برای پیشگیری از این دسته خطاها توصیه می¬شود., conforming were recorded as Medication Errors. Results During this study 223 Introduction Studies have shown that medication errors (MEs) and adverse drug reactions (ADRs) are among the main causes of adverse events in hospitals leading to disability and death in up to 6.5% of hospital admissions. Application of appropriate methods for identifying medication errors and assessing potential adverse drug events are important. Aim Evaluating the rate of Medication Errors (MEs) in CCU2 ward of Shahid Madani Coronary Artery diseasese hospital of Tabriz.Methods This was a Non-Interventional study performed in CCU2 ward of Shahid Madani hospital during a six month period from March 2016 to September 2016. A number of 187 patients recruited during the study. Medication Errors detected at medical and nursing level by studying the patients prescribing cards, medical record files and direct observation of nursing staff performance. The pharmacotherapy was compared with the latest guidelines and refrences. Non-Medication Errors (1.2 per patient) were detected. The frequency of Medication Errors types were wrong dose (65.1%), wrong drug selection (22.4%), errors in entering orders in patient's prescribing card by nursing staff (4.3%), errors in drug dispensing by nursing staff (4.1%), and drug interactions (4.1%).Conclusion It is concluded that medication errors occur in all stages like prescription, preparation, and administration ; and this matter is a great concern for patients hospitalized . Strict controlling, training programs, and presence of clinical pharmacists are highly recommended for preventing these types of errors.