بررسی خطاهای دارویی در بخش های داخلی بیمارستان سینا
چکیده
مقدمه خطاهای دارویی یکی از شایع ترین نوع خطاهای پزشکی بوده که از فعالیت کادر پزشکی ناشی می گردد و در همه جوامع از مهمترین مشکلات بیماران بستری شده در بیمارستان ها می باشد. این خطاها میزان مرگ و میر بیماران بستری در بیمارستان، طول مدت بستری بودن و هزینه های بیماران در نظام سلامت را افزایش می دهند.به کارگیری روش های مناسب جهت پیشگیری از این خطاها از اهمیت بالایی برخوردار است.هدفبررسی خطاهای دارویی در بخش های داخلی بیمارستان سینا روش کاراین مطالعه به صورت مشاهده ای – توصیفی بوده که طی مدت 8 ماه در بخش های داخلی بیمارستان سینا تبریز صورت گرفت. ابتدا فرم هایی جهت گردآوری اطلاعات دموگرافیک، کلینیکی و پاراکلینیکی بیماران تهیه شد.سپس بروز خطاهای دارویی و مداخلات داروساز بالینی در جهت اصلاح آن مورد بررسی قرار گرفت.نتایج 233 مورد خطا طی بازه زمانی مورد مطالعه مشاهده شد. در این مطالعه میزان بروز خطاهای دارویی 33/2 خطا به ازای هر بیمار و 2/0 خطا در هر داروی تجویز شده بود. 89 درصد بیماران حداقل یک خطای دارویی را تجربه کردند.7/71درصد خطاهای دارویی در هنگام نسخه نویسی پزشکان رخ داده،5/21 درصد باقی مانده مربوط به خطاهای پرستاران در هنگام بازنویسی نسخه بوده است. خطاهای حین مصرف دارو و تداخلات دارویی به ترتیب2/5 درصد و 7/1درصد از کل خطاها را به خود اختصاص داده¬اند. بیشتر خطاهای دارویی مربوط به آنتی بیوتیکها و سپس ویتامین¬ها و الکترولیت¬ها بوده است. تعداد کل خطاهای دارویی واضحا با تعداد داروهای تجویزی و طول مدت بستری ارتباط مستقیم داشت.نتیجه گیری بیشتر بیماران در بخش های داخلی بیمارستان سینا، خطاهای دارویی را تجربه می کنند که این خطاها در همه مراحل تهیه و تجویز دارو می تواند رخ دهد.,
IntroductionMedication errors are the most common types of medical errors caused by the activities of medical staff, and are among the important hospitalized patients,problems in all the societies. These errors increase mortality, length of hospital stays, and costs related to health care systems.Using appropriate methods to prevent these errors is of pivotal importanc.Aimto evaluate medication errors in the internal wards of a teaching hospital (Sina hospital) affiliated to Tabriz University of Medical SciencesMethodsThis study was performed as a descriptiveobservational one over a period of 8 months. Already prepared forms were used to collect demographic, clinical and laboratory data of hospitalized patients.Then, medication errors were identified and recommendations to correcting them were provided by are siding clinical pharmacist as soon as possible.Results233 errors were detected during the studyperiod. The rate of medication errors was 2.33 errors per patient and 0.2 errors per ordered medication. 89% of patients experienced at least one type of the medication errors. 71.7 % of medication errors occurred as physicians, prescription errors.21.5% of the remaining errorswere made by nurses as transcription errors. Administration and drug interactions errors comprised 5.2% and 1.7% of all errors, respectively. Most of the medication errors was related to antimicrobials (21.9%), followed by vitamins and electrolytes (20.2%).The total number of medication errors was directly associated with the number of prescribed drugs and length of patient hospitalization.ConclusionMost of the patients admitted to in the internal wards of the Sina hospital experiences medication errors. These errors occur at the all levels of medication preparation and administration.