بررسی خطاهای نسخه پیچی تکنسین های دارویی در نسخ تجویزی پزشکان در شهر تبریز طی سال های 1391-1389
Abstract
مقدمه: در سال‌های اخیر خطاهای پزشکی یکی از چالش‌های مهمی است که نظام سلامت را در تمامی کشورها‌تهدید می کند.
هدف:آشنایی داروسازان با خطاهای نسخه پیچی و عوامل آن‌ها، به منظور کاهش خطاها‌و جلوگیری از صدمات جانی و مالی برای بیماران.
روش کار: در انجام این تحقیق از دو روش مصاحبه با مسئولین فنی داروخانه‌ها‌وبررسی پرونده‌های شکایت درمراجع قانونی استفاده گردید. ابتدا با تنظيم پرسشنامه و فرم‌ها‌ي گزارش خطاها‌ي نسخه‌پيچي و توزيع آن در داروخانه‌ها‌و كسب رضايت مبني بر همكاري ، گزارش وقوع خطاها‌و اقدامات داروساز در پيشگيري از خطاها، جمع‌‌بندي وضمن حفظ اسرار حرفها‌ي همكاران و اسرار بيماران تجزيه و تحليل گردید.
یافته‌ها: اشتباهات صورت‌گرفته 7/16% مربوط به نام دارو، 5/17% مربوط به دوز دارو، 3/3% مربوط به شکل دارو، 25% مربوط به ناخوانا بودن نسخه، 10% مربوط به تعداد دارو، 7/21% مربوط به دستور مصرف دارو و8/5% نیز مربوط به تداخل دارویی بوده است که توسط داروسازان گزارش شده است. اصلی‌ترین عامل خطا‌ی تهدید کننده سلامت بیماران منجر به شکایت، تحویل دارو ویا دوز اشتباه به بیمار ناشی از ناخوانا بودن و بد خطی نسخ بوده است.
بحث و نتیجه‌گیری: مهمترین عامل خطاهای نسخه پیچی بدخطی و ناخوانا بودن نسخه‌نویسی، تشابه املائی نام داروها، ارتباط وتعامل ضعیف همکاران داروساز و پزشکان در صورت ابها‌م در نسخ تجویزی، ازدحام مطب پزشکان و داروخانه‌ها و در نتیجه اشتباه در ارائه اطلاعات صحیح داروئی وخطا در تحویل صحیح دارو است. اغلب خطاها‌به علت نداشتن عوارض فوری و مسمومیت و یا وخامت حال بیمار چندان مورد توجه قرار نمیگیرد. ولی در مورد داروهای قوی‌الاثر با اندیس درمانی باریک ویا بیماران باریسک بالا موجب صدمات جانی بیمار که ممکن است با اقدامات درمانی بموقع قابل برگشت بوده و منجر به آسیب غیر‌قابل‌برگشت وحتی مرگ بیمار نیز شود.