بررسی کیفیت مستند سازی در پرونده های مراجعین به اورژانس مرکز آموزشی و درمانی امام رضای تبریز سال 1395

Abstract

این پژوهش با هدف تعیین میزان تکمیل اطلاعات و رعایت استانداردهایمستند سازی پرونده های بالینی بیماران بخش اورژانس بیمارستان امام رضا تبریز طراحیگردید.در مطالعه ی توصیفی گذشته نگر حاضر 399 عدد از پرونده های مراجعین به اورژانس مرکز آموزشی و درمانی امام رضای تبریز سال 1395به صورت تصادفی انتخاب و از لحاظ کیفیت مستند سازی در دو حوزه ی اطلاعات فردی و گزارشات پرستاری ارزیابی گردیدند. سپس داده هایبدست آمدهاز پرونده ها توسط نرم افزار IBM® SPSS® release 23.0.0 مورد تحلیل و آنالیز قرار گرفت.در بررسی کیفیت مستند سازی اطلاعات فردی بیماران، میانگین نمره ی حاصل از مجموع 8 سوال در این زمینه 4±98/26 امتیاز (min=8, max=32) بود.در بررسی کیفیت مستند سازی گزارشات پرستاری، میانگین نمره ی حاصل از مجموع 14 سوال دراین زمینه 89/8±59/40 امتیاز (min=14, max=56) بود.در بررسی و مقایسه کیفیتمستند سازی اطلاعات فردی وگزارشات پرستاریبیماران مراجعه کننده در شب و روز تفاوت معنی داری دیده نشد (p=0.39, 0.99)., This study aimed to evaluate the completeness of the information and documentation of medical records in theemergency department of Tabriz Imam Reza Hospital.In this cross-sectional descriptive study, 399 documents of patients referred to the emergency department of Imam Reza Hospital of Tabriz in 2016were randomly selectedand evaluated in terms of quality of personal data and nursing reports documentation. Data obtained from the recordsanalyzed by IBM® SPSS® software release 23.The mean quality of personal data documentation of 8 questions was 26.98±4 (min=8, max=32). The mean quality of nursing report documentation of 14 questions was 40.59±8.89 (min = 14, max = 56). There were no significant differences between the quality of documentation between day and night care (p=0.39, 0.99).