طراحی مدلی برای مستندسازی اطلاعات پزشکی در اورژانس بیمارستان امام رضا تبریز بر اساس استاندارد .(JCI) joint commission international

Abstract

مستندسازی پرونده پزشكی یك نیاز مهم قانونی و حرفه ای برای كلیه متخصصین در امور بهداشت و درمان، و تضمین كلیه مراقبت های حیاتی ارائه شده به بیمار است. هدف از این مطالعه بررسی مستند سازی اطلاعات پزشکی در اورژانس بیمارستان امام رضا تبریز بر اساس استاندارد JCI بود.مواد و روشها:در یک مطالعه مقطعی توصیفی – تحلیلی در دپارتمان طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تبریز انجام دادیم، مستند سازی اطلاعات پزشکی در اورژانس بیمارستان امام رضا تبریز بر اساس استاندارد JCI مورد بررسی قرار دادیم.نتایج:در تمامی موارد جزئیات اطلاعات بیمار و گزارش دهی در پرونده ثبت شده بود. مهر پزشک در تمامی موارد ثبت شده بود و امضای پزشک در 534 مورد در پرونده ثبت شده بود. رضایتنامه ویژه در 24 نفر از بیماران وجود داشت که شامل 3 مورد رضایتنامه ویژه برای tpa و 18 مورد رضایتنامه ویژه برای جراحی بود. در 24 پرونده مورد بررسی با رضایت نامه ویژه در تمامی موارد نام و امضای بیمار، امضای شاهد بهمراه تاریخ، امضای پزشک معالج بهمراه تاریخ و اندیکاسیون درمان/جراحی در پرونده ثبت شده بود.تاریخ، زمان و امضاء پزشک در 468 مورد و ثبت روزانه پزشک در 564 مورد در پرونده ثبت شده بود. تاریخ، زمان و امضاء پرستار و ثبت روزانه پرستار در تمامی موارد در پرونده ثبت شده بود.شکایت اصلی بیمار، سابقه قبلی، معاینه فیزیکی در 36 مورد در پرونده ثبت شده بود.تجویز دارو و معالجه انجام شده در 167 مورد، وضعیت حین ترخیص در 557 مورد،تاریخ یا زمان پیگیری بعدی در 485 مورد،تجویز دارو یا هرگونه توصیه هنگام ترخیص در 453 مورد و امضای پزشک درتمامی موارد در پرونده ثبت شده بود., Medical record documentation is an important legal and professional requirement for all health professionals which ensures holistic patient care presented to him. The aim of this study was evaluation of medical documentation in emergency ward of Emam Reza hospital as per joint commission international.Methods:In a cross sectional and descriptive analytical study that performed in emergency department of Tabriz University of medical science, medical documentation in emergency ward of Emam Reza hospital as per joint commission international evaluated.Results:In all records, Details of patient information and report was recorded. Physician stamp was recorded all documents. The physician's signature in 534 cases had been recorded.Special consent was found in 24 patients that including, 3 special consent for tpa and 18 special consent for the surgery.In the documents of 24 patients with special consent in all cases; name and signature of patient, Signature of witness with date, physician's signature with date and surgery/treatment indication was recorded in documents.Date, time and physician's signature in 486 cases and daily physician record's were done in 564 documents. Date, time, nurse's signature and daily physician record's were done in all documents.Chief compliant of patient, pervious history and physical examination were recorded in 36 cases at documents.Medication treatment in 167 cases, discharge status in 557 cases, date or time of further follow-up in 485 cases, Prescribing or any recommending at discharge in 453 cases and physician's signature in all cases were recorded in documents.