بررسی خطاهای دارویی در بخش عفونی بیمارستان امام رضا (ع) در تبریز

Abstract

مقدمه: مطالعات نشان داده است كه خطاهاي دارويي و واكنش هاي دارويي زيان آور از عوامل مهم و اصلي رويدادهاي زیان بار در بيمارستان‌ها هستند كه این خطاها در5/6% از بیماران بستری شده در بیمارستان‌ها منجر به ناتواني و مرگ مي‌شوند. به كار‌بردن روش‌هاي مناسب جهت شناسايي این خطاها از اهمیت به سزایی برخوردار است. هدف: بررسی خطاهای دارویی در بخش عفونی در بیمارستان امام رضا (ع) روش کار: این مطالعه طی بازه زمانی مرداد 92 تا اسفند 92 به صورت حال نگر با مطالعه پرونده و کاردکس 200 نفر از بیماران بستری شده در بخش عفونی بیمارستان امام رضا (ع) تبریز انجام شد. خطاها در سطوح پرستاری و پزشکی بررسی شد. جهت بررسی خطاها رژیم دارو درمانی بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت و با آخرین گایدلاین‌ها و رفرانس‌های فارماکوتراپی مقایسه گردید و موارد غیر منطبق به عنوان خطای دارویی ثبت گردید. نتایج: 126 مورد خطا طی بازه زمانی انجام مطالعه مشاهده شد. از آن میان 48 (1/ 38%) مورد خطا مربوط به زمان و دفعات نامناسب تجویز، 37 (29/37%) مورد خطا مربوط به دوز نامناسب، 15 (9/11%) مورد خطا مربوط به حذف یا فراموشی دوز دارو، 12 (52/9%) مورد مربوط به اجرای نامناسب دستورات پزشکی، 6 (4/76%) مورد خطا مربوط به تجویز شکل دارویی نامناسب، 3 (38/2%) مورد خطا مربوط به تجویز داروی اشتباه و 5 (97/3%) مورد خطا مربوط به راه مصرف اشتباه دارو بود. 78 (9/61%) مورد از خطاها توسط پرستاران و 48 (1/38%) مورد از خطاها توسط پزشکان ایجاد شده بود. متوسط خطا برای هر بیمار 63% بود. نتیجه‌گیری: خطاهای دارویی در همه مراحل تهیه و تجویز داروها می‌تواند رخ دهد. این امر عامل نگرانی مهمی در مورد بیماران بستری می‌باشد. مراقبت‌های سختگیرانه، برنامه‌های آموزشی وحضور داروساز بالینی، برای پیشگیری از این دسته خطاها توصیه می‌شود.